Services intégrés

A cet effet, il nous apparaît qu’une structure organisationnelle par programme (services intégrés) s’avère un choix judicieux. En effet, une telle structure :

• favorise la polyvalence des intervenants
• favorise le décloisonnement des services
• assure une continuité des services
• assure une meilleure accessibilité des services
• contribue à une efficience accrue dans la dispensation des services
• contribue à une meilleure connaissance des besoins de nos usagers.

Actuellement, nous avons quatre (4) programmes et tendons d’étendre ce modèle à l’ensemble de notre organisation, lorsqu’applicable :

• Programme en santé mentale
• Programme aux personnes âgées et adultes handicapés
• Programme de réadaptation (toute clientèle)
• Programme de périnatalité.

PROGRAMME EN SANTÉ MENTALE

Le premier service intégré de notre organisation (1988) qui a servi de modèle aux autres services. Voici en résumé ce programme :

1. Mission

• Assurer à l’ensemble de la population du Pontiac la disponibilité de services complets en santé mentale sur notre territoire (problèmes psychosociaux, troubles transitoires, troubles psychotiques sévères et persistants).
• Favoriser une organisation intégrée des services :
  • Objectifs visés :
    • Continuité optimale des services
    • Accessibilité optimale des services
    • Principe de la porte unique d’accès à nos services afin d’éviter le morcellement
    • Coordination optimale des services.

2. Philosophie


Continuité et approche normalisante indépendante du milieu de vie :

• Objectifs visés :
  • D’offrir le service nécessaire le plus près possible du milieu de vie de l’usager
  • Démystification des problèmes de santé mentale (activités de sensibilisation/prévention)

Vision communautaire :

• Développement d’organismes communautaires et support à la communauté.
• Objectifs visés :
  • Favoriser une meilleure réintégration dans le milieu naturel surtout pour la clientèle présentant des problèmes sévères et persistants en santé mentale
  • Arrimage et continuité des services de « traitement » (ex. : sortie
  • d’hospitalisation) avec la réadaptation
  • Favoriser le support dans le milieu même
  • Démystification de la maladie mentale (activités de sensibilisation).

Interdisciplinarité :

• L’utilisation de divers types de professionnels polyvalents au sein d’une même équipe.
• Objectifs visés :
• Permettre une intervention plus adaptée et concertée auprès de l’usager
• Favoriser la continuité et l’échange d’informations pertinentes au suivi
• Éviter le « clivage » entre des équipes différentes.

3. Principes directeurs

• Engagement des directeurs généraux au développement du modèle pontissois (historique)
• Orientations axées sur les besoins des clients et non sur les structures
• Flexibilité et adaptabilité aux réalités du milieu
• Polyvalence des intervenants
• Reconnaissance et support important de notre partenaire régional le Centre hospitalier Pierre-Janet
• Application de l’organisation selon le principe du GBS (gros bon sens)
• « Small is beautiful ».

4. Clientèles cibles

• Équipe intégrée en santé mentale offre l’ensemble des services (1ère ligne, 2ième ligne et parfois 3ième ligne) à toute clientèle.
  • Pour les 0-18 ans et les 60 et plus :
  • Les équipes Jeunesse et Personnes âgées assument leur 1ère ligne (contact/évaluation/suivi)
• Rôle de l’équipe en santé mentale :
  • Consultant/évaluation
  • Intervention conjointe
  • Prise en charge
  • Collaboration avec les services ado/pédo et géronto-psychiatrique du CHPJ.

5. Rôle du coordonnateur

• Assurer la gestion clinique (reçoit toutes les demandes, même des médecins et oriente)
• Assure la gestion des ressources humaines
• Assure que les orientations et les services soient offerts selon les modalités prévues au protocole
• S’assure du « monitoring » de la situation et de l’évaluation des services
• Répondant du territoire auprès de la RRSSSO.

6. Services offerts

Accueil / évaluation/orientation :

• Description :
  • Service axé sur la prise de contact, le filtrage, l’évaluation sommaire au plus poussée, les premières interventions et l’accompagnement initial.
• Assumé par :
  • Tous les intervenants en santé mentale.
• Accessibilité :
  • De 8h30 à 21h00, du lundi au vendredi.
• N.B. : Habituellement, l’intervenant qui fait l’accueil assure le suivi (favorise la continuité).

Aide et traitement :

• Description : Service d’aide et traitement pour toute personne dont la santé mentale est menacée, atteinte ou perturbée. Les services offerts pour les problématiques telles que :
  • Anxiété et stress
  • Dépression/burn out
  • Problèmes conjugales
  • Troubles de la personnalité
  • Idéations suicidaires
  • Violence
  • Deuil non-résolu
  • Abus sexuel
  • Etc...
• Assumé par : Tous les intervenants en santé mentale (selon le champ de compétence).
• Accessibilité : De 8h30 à 21h00, du lundi au vendredi

Service d’intervention en situation de crise :

• Description : Assurer à toute personne dont l’intégrité physique et/ou psychique est menacée à court terme, l’aide et support afin de traverser cette période de crise et assurer également le suivi post- crise.
• Assumé par : Tous les intervenants de l’équipe de santé mentale.
• Accessibilité : - Du lundi au vendredi – de 8h30 à 21h00 – garde en place.
• Du lundi au dimanche – à l’extérieur des heures de garde sur place (pagette en lien avec Info-santé).

Service de réadaptation et de réinsertion, d’accompagnement et de maintien dans la communauté :

• Description : Activités de nature à favoriser la réinsertion et le maintien dans leur milieu, même les bénéficiaires présentant des troubles sévères et persistants en santé mentale.
• Activités :
  • Promotion et sensibilisation sur la santé mentale
  • Suivi individuel et/ou de groupe
  • Loisirs
  • Activités sociales
  • Support axé familles naturelles
  • Groupe d’entraide
• Assumé par : Intervalle en collaboration avec l’équipe de santé mentale.
• Accessibilité : De 8h30 à 16h00, du lundi au vendredi.

Services d’hébergement :

• Description : Assurer l’hébergement adapté aux besoins des pontissois aux prises avec des problèmes de santé mentale.
• Activités : Quatre (4) ressources de type familial (famille d’accueil) :
  • Pour la clientèle nécessitant un support quotidien de type familial
  • Assumé par l’intervenant du CHPJ aux ressources et l’équipe de santé mentale en ce qui concerne le suivi clinique
• Résidence Intervalle :
  • Assure des services d’hébergement axés sur une réadaptation interne (6 mois max.) des usagers mobilisés aux changements
  • Quatre (4) places régulières et deux (2) places de dépannage
  • Assumé par l’Intervalle en collaboration avec l’équipe de santé mentale.
• Foyer de groupe à Shawville :
  • Assure des services d’hébergement pour la clientèle présentant des problèmes sévères et persistants en santé mentale et non- mobilisé au changement
  • Le suivi est assumé par la technicienne en éducation
  • spécialisée et les membres de l’équipe de santé mentale.
• Accessibilité : Toute demande est orientée vers un comité d’admission composé de :
  • - Intervenant aux ressources du CHPJ
  • - Directrice de l’Intervalle
  • - Coordonnateur du programme de santé mentale.

Promotion et sensibilisation :

• Description : Plusieurs activités réalisés en concertation avec nos partenaires.
• Activités :
  • Semaine de la santé mentale
  • Semaine sur la violence
  • Semaine sur la toxicomanie
  • Semaine sur le suicide
• Émissions radiophoniques à CHIP-FM (radio communautaire).

Prochaines étapes du réseau :


Actualiser le protocole aux nouvelles réalités organisationnelles (fusion).


Ajuster les services aux nouvelles réalités cliniques (augmentation des demandes de service des situations transitoires).

7. Méthodes d’évaluation des services

Deux volets :

• Suivis réguliers de l’évolution du développement des services via la table d’actualisation des services en santé mentale.
• Cinq (5) évaluations obligatoires réalisées sous la supervision de la RRSSSO par des firmes externes.

Paramètres évalués :

• Accessibilité
• Coordination
• Continuité
• Valorisation de la personne
• Implication communautaire
• Qualité de vie.

Pour les trois (3) autres programmes, nous vous faisons une très brève description :

PROGRAMME AUX PERSONNES ÂGÉES ET ADULTES HANDICAPÉS

Les services psychosociaux, particulièrement aux personnes âgées, sont offerts sur une base intégrée. C’est-à-dire, quel que soit le lieu de résidence : domicile, ressource de type familial, centre d’hébergement et de soins de longue durée, le même agent de relations humaines assure le suivi du client ainsi que l’évaluation de ses besoins, même lors d’un séjour en centre hospitalier.

Le client n’a donc pas à répéter son histoire de cas et à se familiariser avec un agent de relations humaines différent en changeant de milieu de vie.
L’intégration de ce service s’est faite en différente phase. D’abord depuis 1997, le même ARH assurait le suivi du client à domicile et au CH, depuis cette année il continue le suivi en RTF et en CHSLD. Les résultats sont assez concluants. Les liens tissés avec le client font état de confiance en plus d’accélérer certains processus, par exemple, les sorties de CH. De plus, pour l’ARH impliqué, et surtout pour le client et sa famille, le processus d’entrée en CHSLD ou en RTF se voit facilité.

L’intégration des ressources de type familial et ressource intermédiaire du Centre de jour à l’équipe du maintien à domicile (soins infirmiers, service social, aide à domicile, etc...) a aussi apporté des résultats concluants. Il est plus facile d’avoir une vision d’ensemble, de prévoir un plan de services beaucoup plus élaboré et rigoureux en ayant accès et, sous la même direction, à ces différents services offerts de toute façon à une clientèle commune.

Il est apparu aussi que les liens inter-missions se sont vus renforcés à l’intérieur même de l’établissement. Les intervenants sont plus sensibles à la condition du client et aux possibilités qui s’offrent à lui en rapport avec les ressources disponibles dans l’établissement et ceux qui gravitent autour, soient les organismes communautaires : Mont d’or, service au Répit du Pontiac et transport bénévole et adapté. Une vue d’ensemble est ainsi stimulée et encouragée.

PROGRAMME DE RÉADAPTATION (TOUTE CLIENTÈLE)

Pour ce qui est de la réadaptation et de l’inhalothérapie, le Centre de santé du Pontiac offre aussi une intégration de services mais sous une autre forme. C’est-à-dire, que l’équipe de professionnels impliquée (Ergo-Physio-Inhalo) assure l’intervention dans leur mission respective, mais tout en gardant un contact étroit avec leurs pairs.
Ainsi, le client passe du CH au domicile avec référence automatique de la réadaptation du CH à la réadaptation du maintien à domicile (couvrant aussi les RTF) et cette façon de faire s’applique aussi du CH ou du domicile vers les CHSLD.
De plus, chaque intervenant peut, de façon ponctuelle, assurer une couverture ou un remplacement dans une autre mission de l’établissement (vacances, pénurie de personnel). Ce qui amène chez le client une assurance face aux services requis et chez l’intervenant une polyvalence hors du commun.
On voit ainsi des services autour d’un client et non l’inverse. On maximise la qualité, l’accessibilité, la continuité du service et la rapidité de la réponse. Bien entendu le client est le grand gagnant mais l’intervenant y gagne tout autant.

PROGRAMME DE PÉRINATALITÉ

Les services obstétriques en milieu hospitalier et les services de périnatalité en CLSC sont des services intégrés avec un mécanisme de coordination de services pré, péri et post-natal sur tout le territoire du Pontiac.
L’intégration des services nous a permis de standardiser la pratique des équipes en milieu CLSC et CH ce qui a nécessité une mise en commun des politiques et procédures, des pratiques d’enseignement et de l’approche soin.
Tout en visant l’optique de continuité de services, les suivis sont adaptés aux besoins de la clientèle. Les références peuvent se faire directement entre intervenants, donc plus rapide et personnalisé. L’infirmière du CLSC peut même rencontrer la cliente en milieu hospitalier.
On a restructuré les cliniques obstétriques de façon à ce que l’infirmière du CLSC assiste le médecin. Cela a permis d’affiner les liens avec les médecins et les patientes.
Des projets de concertation ont vu le jour tels : campagne de sécurité des sièges d’auto, prêt de siège d’auto (bébé moins de 20 livres), évaluation de dépistage des dépressions post-partum. Promotion de l’allaitement et dépistage des mères à risques.
Par souci d’amélioration, on a créé un comité périnatalité composé d’infirmières du CH et du CLSC, d’un médecin et du coordonnateur des services, qui se rencontrent mensuellement pour s’assurer de la qualité des services et du développement à envisager.